par François Gonon1 et Sébastien Ponnou2
1 Institut des Maladies Neurodégénératives, CNRS et Université de Bordeaux, 33076 Bordeaux
2 Observatoire Epidémiologique et Clinique de l’Enfant et de l’Adolescent : Psychiatrie, Handicap, Protection de l’Enfance, Université Paris 8, Saint Denis
Adresses pour correspondance : francois.gonon@u-bordeaux.fr ou sebastienponnou@hotmail.fr
PH Guillaume Bonnaud
Sébastien Ponou
Introduction
A partir d’une réflexion du philosophe Alexandre Monnin sur l’évolution des pratiques médicales aux USA, le psychiatre Jean-François Delaporte s’interroge. En France l’organisation de la psychiatrie n’évolue-t-elle pas aussi depuis 20 ans vers « une transformation insidieuse du soin : désinvestissement des institutions, tri implicite des patients, injonction à l’autonomie, montée des plateformes expertes et pilotage algorithmique » [1] ? De fait, plusieurs rapports récents soulignent la dégradation de la santé mentale des enfants et des adolescents en France, et montrent que ceux qui souffrent de troubles psychiques ne disposent pas, aujourd’hui, d’un accès aux soins à la hauteur des besoins [2, 3]. Mais cette insuffisance de l’offre de soin en pédopsychiatrie ne suffit pas pour accuser les décideurs politiques d’une organisation délibérée du « non-soin », pour reprendre le titre de l’article de Jean-François F. Delaporte. En effet, si la crise de la pédopsychiatrie est constatée par tous, les réponses à y apporter ne sont pas simples. Faut-il réorienter l’offre de soin en fonction des changements sociétaux, augmenter les moyens, renforcer la prévention primaire, miser sur les avancées scientifiques ? De plus, à supposer qu’ils en aient consciemment l’intention, les décideurs n’ont aucun intérêt politique à afficher publiquement leur volonté d’organiser le « non-soin », tout particulièrement dans le champ de la pédopsychiatrie. Dès lors, si l’on souhaite mettre à l’épreuve des faits cette hypothèse d’un basculement vers le « non-soin », il peut être utile d’analyser, dans leurs détails, l’évolution des textes gouvernementaux. Dans cet article nous proposons une analyse des recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) concernant le soin aux enfants diagnostiqués comme soufrant d’un Trouble de l’Attention avec ou sans Hyperactivité (TDAH). Ensuite nous en proposons une interprétation économique. Le choix du TDAH se justifie par le fait que c’est le diagnostic le plus fréquent en pédopsychiatrie.
Analyse des textes
Évolution des recommandations de la HAS concernant le TDAH
En 2014, pour les enfants TDAH, la HAS recommandait en première intention une prise en charge multimodale non-médicamenteuse comprenant en premier lieu « des mesures psychologiques, éducatives et sociales » sans en privilégier une forme particulière : « approche cognitivo-comportementale, psychodynamique, systémique » (p. 3) [4]. Dans le cas où cette prise en charge s’avérerait insuffisante, le traitement médicamenteux viendrait s’ajouter à ce soin multimodal [5]. La note de cadrage de 2021 modifie la recommandation de 2014, mais les mesures non médicamenteuses restent prioritaires, la médication n’étant recommandée qu’en deuxième intention [6]. Ce « traitement pharmacologique est alors intégré à la prise en charge globale ». Ces mesures non médicamenteuses « comprennent principalement une psychothérapie, une rééducation des troubles associés et une guidance parentale et thérapie familiale » (p. 3) [6]. La différence de cette note de cadrage avec la recommandation de 2014 porte principalement sur l’organisation du diagnostic. A propos de la psychothérapie, cette note de cadrage ne privilégie pas explicitement une approche, mais ne cite que deux références qui ne concernent que les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) (p. 3) [6].
La recommandation publiée par la HAS le 18 juillet 2024 change les priorités de soins. En première intention la HAS privilégie la psycho-éducation, destinée à l’enfant et sa famille, et initiée lors des consultations de diagnostic [7]. Elle recommande aussi de proposer aux parents de la guidance parentale sous la forme de 8 à 20 séances en groupe s’appuyant « sur les principes des thérapies comportementales » [7]. Enfin, « une intervention thérapeutique psychologique individuelle peut être proposée chez l’enfant, mais pas à titre systématique » (p. 33) [7]. La seule approche thérapeutique recommandée est alors comportementale, cognitive et émotionnelle (TCCE). Les autres formes de psychothérapie sont explicitement « non-recommandées ». La recommandation de 2024 ne précise pas pourquoi la psychothérapie n’est plus systématiquement proposée en première intention. On pourrait s’attendre à trouver, dans l’argumentaire associé aux recommandations de 2024, une critique de l’efficacité des psychothérapies, mais il n’en n’est rien. Au contraire, l’argumentaire de 2024 [8] cite des méta-analyses plus récentes que celles mentionnées dans la note de cadrage de 2021 [6]. La HAS s’appuie sur ces méta-analyses récentes pour souligner l’intérêt des TCC et TCCE pour alléger les symptômes du TDAH, diminuer l’anxiété et améliorer les stratégies d’organisation [8]. On comprend donc mal, du point de vue scientifique, pourquoi, selon la recommandation de 2024, la psychothérapie n’est plus proposée prioritairement aux enfants TDAH.
Les comorbidités et leur traitement
En 2014 les recommandations de la HAS envisageaient, sans jugement de valeur, plusieurs conceptions du TDAH, y compris la conception psychodynamique pour laquelle les symptômes de l’hyperactivité sont interprétés comme une réaction de défense de l’enfant face à son état anxieux et/ou dépressif [5]. Dans sa version de 2014, la HAS considère cependant que l’anxiété, la dépression, le trouble des conduites et les troubles oppositionnels sont des comorbidités très fréquentes chez les enfants souffrant d’un TDAH. Elle signale que ces comorbidités peuvent être liées aux conditions de vie de l’enfant, en particulier la maltraitance. La recommandation de 2024 suit la même ligne et conclue : « Il peut être difficile de distinguer un diagnostic différentiel (le TDAH n’est pas retenu comme diagnostic) d’un diagnostic associé (le TDAH est diagnostiqué en plus de comorbidités) ». Cette nouvelle recommandation reconnait donc implicitement que les symptômes du TDAH peuvent masquer d’autres troubles, comme l’anxiété ou la dépression, ce qui correspond à la conception psychodynamique du TDAH. Pourtant, les pratiques impulsées par la HAS penchent clairement en faveur du diagnostic de TDAH, puisqu’il est de loin le plus fréquent en pédopsychiatrie. Ce biais peut s’expliquer par le fait que, selon les études scientifiques [9], les symptômes du TDAH peuvent être allégés par un médicament réputé relativement efficace et plutôt bien toléré, le méthylphénidate, alors que le traitement pharmacologique des autres troubles pose plus de problèmes d’efficacité et d’effets indésirables.
Dès lors, en suivant la logique de la HAS, la question se pose de savoir si le traitement du TDAH soigne aussi ces comorbidités fréquentes. Si l’on se reporte à la revue des méta-analyses sur les différents traitements du TDAH [10], les auteurs notent une absence de preuve que le méthylphénidate améliore les symptômes dépressifs, les troubles des conduites ou les troubles oppositionnels chez l’enfant et l’adolescent. Ils rapportent, avec un très faible degré de preuve, un effet positif faible sur l’anxiété [10]. Parmi les approches non-médicamenteuses du TDAH, seule la guidance parentale semble avoir un effet positif, mais avec un degré de preuve faible, et uniquement sur le trouble des conduites [10].
Pour faire face aux problèmes psychologiques et comportementaux de leurs enfants, les parents pouvaient s’adresser aux CMPP ou aux CMP de leur secteur. Avec la médicalisation des difficultés scolaires, l’augmentation de la prévalence du TDAH, et la baisse progressive des moyens affectés aux CMPP et CMP, ceux-ci sont complètement débordés [2]. Il devient alors facile de les accuser d’inefficacité en raison des références psychanalytiques de certains de leurs soignants. Alors qu’il se montre très critique à l’égard des CMPP et des CMP en raison de son opposition à la psychanalyse [11], le délégué interministériel au TND a mis en place un nouveau dispositif au sein des écoles primaires, des collèges et des lycées : le dispositif d’autorégulation (DAR). Celui-ci a pour but de « permettre à l’élève de maîtriser progressivement lui-même ses émotions, ses pensées et les comportements qui pourraient altérer sa démarche d’apprentissage et de socialisation » [12]. Pour l’année scolaire 2024-2025 les DAR étaient déjà une centaine, et le délégué interministériel pour les TND entend bien en ouvrir de plus en plus. On trouvera ailleurs une description critique des DAR [13]. Le plus problématique de ce dispositif est que chaque DAR est animé par un enseignant surnuméraire à plein temps dont les compétences spécifiques ne reposent que sur une semaine de formation à l’autorégulation, dispensée par des instituts privés à but lucratif. Ils sont donc moins bien formés que les enseignants et psychologues des réseaux d’aides spécialisées aux élèves en difficulté (RASED) pour aider les enfants souffrant de TND. De plus, cette innovation a été mise en place sans aucune justification scientifique [13]. Enfin, si ce dispositif était généralisé à tous les lycées, tous les collèges et à une école primaire sur deux, le coût annuel atteindrait 5,6 milliards d’euros, non compris le salaire de l’enseignant d’autorégulation affecté à temps plein à chaque DAR [13]. Ce coût peut être comparer à la dépense publique pour les soins en pédopsychiatrie, qui se montait à 2,1 milliards d’euros en 2019 [3].
Ajustements économiques ?
La stratégie nationale 2023-2027 pour les TND évalue à 17% le pourcentage d’enfants souffrant d’un TND. Le texte de cette stratégie affirme : « garantir une solution d’accompagnement à chaque personne et des interventions de qualité tout au long de la vie ». Il affirme aussi que les pratiques de soin doivent respecter les recommandations de la HAS. Celle-ci recommandait le 10 novembre 2021 une psychothérapie pour tous les enfants souffrant de TDAH, qu’ils reçoivent ou non une médication [6]. Partant d’une prévalence du TDAH de 6%, indiquée dans le rapport, il faudrait donc pouvoir proposer une psychothérapie à 600 000 enfants de 4 à 18 ans. A raison de 12 séances de psychologue (proposées par Mon Soutien Psy), remboursée à 50 €, le coût annuel serait de l’ordre de 360 M€. Pour assumer son ambition, les sommes prévues spécifiquement pour le soin aux enfants TND par la stratégie 2023-2027 paraissent alors bien dérisoires, soit 225 M€ sur quatre ans pour l’accompagnement de toutes les personnes souffrant d’un TND (TDAH, TSA, déficience intellectuelle, troubles dys) et quel que soit leur âge.
On voit donc que la stratégie 2023-2027 pour les TND se préoccupe du diagnostic, mais pas des soins, contrairement à ce qu’elle prétend. Les experts du gouvernement ont dû se rendre compte du problème financier car la HAS a modifié ses recommandations pour le TDAH (validées le 18 juillet 2024). Dans cette nouvelle version la HAS ne recommande plus que de la psychoéducation pour l’enfant et sa famille et de la guidance parentale dans le cas de difficultés de comportement [7]. La psychothérapie (TCC) pour l’enfant n’est plus systématiquement proposée. Comme les parents sont rarement preneurs pour la guidance parentale, le soin aux enfants TDAH se résume donc depuis 2024 à la médication accompagnée de quelques bonnes paroles (la psychoéducation).
La lecture attentive de la recommandation de 2014 suggère une piste : « Le choix de ces mesures est à ajuster en fonction de leurs conditions d’accessibilité, en effet certaines de ces modalités de prise en charge ne sont pas disponibles sur tout le territoire et un certain nombre d’entre elles ne sont pas prises en charge financièrement par la collectivité. On y retrouve des approches cognitivo-comportementales, psychodynamiques, systémiques et psycho-éducatives » (p. 28) [5]. Par conséquent, en condamnant les approches psychothérapeutiques autres que les TCC ou TCCE, la recommandation de 2024 diminue de fait l’offre et l’accessibilité des soins pris en charge par la sécurité sociale. De plus cette nouvelle recommandation est assortie de restrictions : « Les TCCE peuvent s’inscrire dans le parcours de soin d’un enfant ayant un TDAH à un moment donné de son développement, sur une durée encadrée » (p. 33) [7].
Au total, entre 2014 et 2024, la HAS a réduit l’offre de soin aux enfants diagnostiqués TDAH. Les mesures psychothérapeutiques, qui étaient prioritaires et diversifiées en 2014, sont devenues optionnelles, de durée restreinte et limitées aux seules TCC/TCCE. Puisque ces changements ne sont pas justifiés par l’avancement des connaissances scientifiques, on peut supposer qu’ils ont été impulsés par des considérations économiques. On peut donc dire qu’entre 2014 et 2024 la HAS a donc bien organisé le « non-soin » pour les enfants TDAH, en contradiction flagrante avec les intentions affichées dans la stratégie 2023-2027 pour les TND : « garantir aux personnes des accompagnements de qualité et le respect de leurs choix ».
Conséquences
En restreignant l’accès aux soins non-médicamenteux des jeunes diagnostiqués TDAH, les décideurs politiques peuvent espérer des économies à court termes puisque le remboursement des médicaments et des honoraires des prescripteurs ne représente qu’une part minime de la dépense publique en pédopsychiatrie [3]. Le délégué interministériel pour les TND, Etienne Pot, a, semble-t-il, fait ce choix. Il a affirmé le 20 novembre 2025 qu’il voulait « accompagner le TDAH correctement et notamment augmenter notre niveau de primo prescription qui, je le rappelle, contrairement à ce que je lis encore fréquemment, est tout à fait inférieur à l’ensemble des pays en tout cas d’Europe de l’ouest concernant la primo prescription de méthylphénidate » [14]. Quelques phrases auparavant, Etienne Pot avait justifié ainsi cette mise en avant de la médication : « le facteur de risque écrasant des TND c’est avant tout la génétique » [14]. Ces deux affirmations sont inexactes. Premièrement, si l’on regarde les chiffres les plus récents (2023) pour la prévalence de la prescription de méthylphénidate, la France se situe au même niveau que l’Allemagne et la Grande Bretagne pour les 6-12 ans (12‰) et à un taux légèrement inférieur pour les 12-17 ans (11‰ versus 16‰ et 15‰, respectivement) [15, 16]. S’il est vrai que ces prévalences pédiatriques sont nettement plus faibles en France qu’en Hollande et en Espagne [15, 16], elles sont environ dix fois plus fortes qu’en Italie [17]. Deuxièmement, selon l’avis de la fédération mondiale pour le TDAH, l’influence des facteurs environnementaux dans la survenue du TDAH est considérable, soit seule soit possiblement en interaction avec des facteurs génétiques [9]. Concrètement, aucun test génétique n’est recommandé pour le diagnostic du TDAH [9]. Enfin, troisièmement, le lien implicite fait par Etienne Pot entre l’affirmation d’une cause génétique du TDAH et son traitement médicamenteux n’est pas scientifiquement fondé. En effet, il n’y a aucun lien démontré entre le mode d’action du méthylphénidate et le peu que l’on sait à propos de la génétique du TDAH [9].
Favoriser l’extension de la prescription de méthylphénidate à une large population d’enfants et d’adolescents représente pourtant un choix discutable. Premièrement, les écoliers diagnostiqués comme souffrant d’un TDAH présentent des performances scolaires nettement inférieures aux témoins, et la prescription de psychostimulants ne compense que marginalement ce déficit [18, 19]. De plus, selon l’exemple canadien, l’extension de la prescription pourrait même avoir un effet négatif [20]. Deuxièmement, les psychostimulants prescrits aux patients TDAH améliorent leurs capacités d’attention, et ceci pourrait en expliquer les effets positifs sur les accidents de vie (blessures, accidents de la route, délinquance). Pourtant, une étude de la population suédoise entre 2006 et 2020 a montré que l’augmentation de la prévalence de la prescription de 6‰ à 28‰ a été accompagné d’une baisse drastique des bénéfices concernant les accidents de vie [21]. Les auteurs attribuent cette baisse à une généralisation de la prescription à des sujets présentant des symptômes plus modérés du TDAH. Ils soulignent que le ratio bénéfice/risque doit toujours être soigneusement pesé pour chaque patient, en raison des effets secondaires indésirables du méthylphénidate (baisse d’appétit, insomnie, irritabilité) [22], en particulier les effets cardiovasculaires à longs termes [23]. Troisièmement, l’exemple américain montre que l’extension de la prescription de psychostimulant pour les jeunes souffrant de TDAH augmente aussi leur mésusage hors prescription médicale [24], même si ce risque est moindre pour le méthylphénidate que pour l’amphétamine [25]. Enfin, le méthylphénidate ne soigne pas les comorbidités, si fréquentes chez les enfants souffrant de TDAH. Au total la médication du TDAH peut difficilement être qualifiée d’un « accompagnement de qualité ». Sa généralisation à une large population d’enfants risque d’en diluer les modestes effets positifs, d’en augmenter le mésusage, et d’exposer inutilement de nombreux jeunes patients à des effets iatrogènes préoccupants lorsque les durées de prescriptions s’étalent sur plusieurs années [23].
Pour certains décideurs, l’extension de la médication du TDAH et la réduction du soutien aux CMP, CMPP et RASED, peut paraître un choix économique judicieux. Comme dit plus haut, c’est ignorer que cette médication est bien loin de résoudre le problème majeur des jeunes souffrant de TDAH : l’échec scolaire. C’est aussi faire le pari que les CMP, CMPP et RASED n’ont aucune utilité aussi bien dans le domaine scolaire que pour la santé mentale des enfants et des adolescents. Mais ce pari est-il scientifiquement fondé ? S’il était de notoriété publique que les services rendus par les CMP et CMPP sont médiocres, alors pourquoi y observe-t-on de telles listes d’attente ? Pourquoi vouloir les remplacer par le dispositif « Mon soutien psy » et par les DAR, qui pourraient s’avérer beaucoup plus onéreux ?
Discussion
Limitation
La présente analyse de textes a été guidée par le concept de « non-soin » en psychiatrie. Il faut souligner qu’elle s’est limitée à en analyser un cas singulier : l’évolution des recommandations de la HAS concernant le TDAH. Il serait donc abusif, et probablement faux, de généraliser ce concept à l’ensemble des recommandations de l’HAS et, plus généralement, à l’évolution des décisions publiques en matière de santé mentale. L’intention des auteurs est ici d’illustrer par un exemple concret la pertinence du concept de « non-soin » dans le champ de la psychiatrie, en espérant que notre travail encouragera d’autres chercheurs à en explorer plus avant la pertinence.
Les discours et les actes : les méthodes du « nouveau management public »
Tout gouvernement est obligé de faire des choix économiques. Par exemple, avec le soutien des élus et de l’opinion publique, un gouvernement européen pourrait légitimant décider de soutenir massivement les investissements pour sortir de la dépendance aux énergies fossiles, même si cette décision implique de rogner les dépenses sociales. Mais il y a problème lorsque de nobles objectifs affichés ne sont pas soutenus par une programmation financière réaliste, comme c’est le cas concernant la stratégie 2023-2027 pour les TND. Ces fausses promesses ne peuvent que décevoir les citoyens, et tout particulièrement les parents, pour lesquels la réussite scolaire de leur enfant est un sujet particulièrement sensible. La modification des recommandations de la HAS concernant le TDAH en 2024 offre au gouvernement une solution pour diminuer les coûts à court termes. Comme discuté plus haut, cette modification ne repose pas sur des arguments scientifiques solides. Pourtant, le site web de la HAS affirme qu’elle « exerce son activité dans le respect de trois valeurs : la rigueur scientifique, l’indépendance et la transparence ».
Selon la philosophe Bechtold-Rognon, cet écart entre les discours et les actes est typique du « nouveau management public » (NMP) [26]. Cette expression « désigne l’application au secteur public des méthodes de gestion du secteur privé » [26]. Le NMP se caractérise donc par une recherche permanente de l’efficacité, qui vient légitimer des innovations organisationnelles contestables. La baisse du soutien aux RASED puis aux CMP et CMPP au profit des DAR représente un exemple de ce type de changement. De nombreux travaux ont montré que le NMP n’améliore pas l’efficacité des services publics lorsque le facteur humain est primordial (e.g., éducation, santé, pôle emploi), et soumet les agents à des injonctions contradictoires et des changements incessants qui minent leur santé psychique [26].
Pour un retour à l’origine du problème
Le diagnostic de TDAH est le plus souvent déclenché par l’apparition de difficultés dans la scolarité. De fait, il y a bien un lien causal entre les exigences scolaires et le diagnostic de TDAH : les enfants nés en décembre sont plus souvent diagnostiqués TDAH que ceux qui sont nés en janvier (+58%) [27]. Si l’on considère que les pouvoirs publics n’ont pas les moyens d’assumer des soins non-médicamenteux de qualité pour les 6% de 6-17 ans supposés souffrir du TDAH, selon la stratégie 2023-2027, et si l’on retient que la prescription de méthylphénidate à tous ces enfants risque, en termes de population, de faire plus de mal que de bien, alors on peut s’interroger sur le progrès apporté par le fait de médicaliser les difficultés scolaires. Une enquête a montré que les enfants des familles défavorisées sont ceux qui bénéficient le moins des services associés à cette médicalisation (e.g. orthophonie, aménagement des examens), alors qu’ils sont pourtant les plus souvent frappés par l’échec scolaire [28]. Face à un enfant en difficulté en début de primaire, il serait sans doute plus efficace, dans bon nombre de cas, d’en revenir à un soutien scolaire par un enseignant spécialisé des RASED, que de miser sur le diagnostic de TDAH et sur le méthylphénidate. Malheureusement, ces enseignants spécialisés sont de moins en moins nombreux [2]. Ce point de vue est pourtant en accord avec ce que préconise maintenant l’OMS : répondre aux plus près des besoins de la personne sans se préoccuper d’un diagnostic médical [29].
Conclusion
Certes on peut lire dans l’évolution des recommandations de la HAS concernant le TDAH une justification du « non-soin », mais était-il réaliste, pour les auteurs de la stratégie TND 2023-2027, de promettre aux 6% des 6-17 ans les soins de qualité qui étaient recommandés par la HAS avant 2024 ? Au lieu d’assumer ce manque de moyen et ses conséquences, la délégation interministérielle pour les TND se retranche derrière les nouvelles recommandations de l’HAS pour promouvoir des soins moins coûteux à court termes (essentiellement la médication). Ce choix peut paraître rationnel aux yeux de décideurs qui changent fréquemment d’affectation. Mais d’un autre côté, cette délégation met en œuvre les DAR, bien que leur efficacité ne soit ni prouvée ni même plausible, et alors que leur généralisation aboutirait à des dépenses bien plus conséquentes [13]. Ce management par le changement organisationnel est typique du NMP mis en œuvre par les démocraties néolibérales [26]. Au total toutes ces évolutions et discours évitent la question principale : la médicalisation des difficultés scolaires représente-elle un réel progrès pour la population ?
Remerciements. Nous remercions Jean-François Delaporte, Pierre Delion, Alain Ducousso-Lacaze et Martin Pavelka pour leur lecture attentive et pour leurs suggestions. Cependant, les idées, arguments et opinions exprimées dans ce texte n’engagent que leurs auteurs.
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