Symposium de l’Evolution Psychiatrique, Intervention aux journées de la Société de l’Information Psychiatrique, le 3 Octobre 2025.
Benjamin Weil, Georges Zins et Clément Fromentin au 47e Congrès de la SIP à Antibes
Comme Clément Fromentin l’a rappelé et comme vous le saviez sans doute déjà, l’évolution psychiatrique a pour vocation d’envisager notre discipline dans le temps long, dans ses dimensions historiques et épistémologiques et c’est ce que nous nous proposons de faire avec Georges Zins dans cette session.
Pas facile toutefois de s’extraire du vécu de crise de nos patients et de nos services.
Pas facile de penser la sociogenèse des symptômes que nous rencontrons, de faire la part sociogenèse/psychogénèse : que devons-nous à la crise économique, sociale, politique ? Modes, véritables changements de paradigmes (Clément vous a parlé du colloque du centenaire, venez nombreux)? Ça n’a jamais été facile et probablement cela a-t-il toujours été un souci du psychiatre de tracer ces lignes, si artificiel que cela puisse paraître.
Faire consonner crise du socius et crise du sujet, c’est une vielle histoire, c’est certain.
Les crises de représentation du savoir psychiatrique ont émaillé l’histoire de notre discipline et Georges qui prendra la parole après moi se proposera de vous en faire une illustration avec les crises épistémologiques qu’a connu le concept d’hystérie. Il sera question de la manière dont cette clinique si particulière a été captée dans des paradigmes compatibles avec leur temps. Qu’est-ce qu’une maladie ?, c’est l’aiguillon avec lequel l’hystérique nous poursuit et tire de nous, médecins, des tentatives de produire des concepts opérant et articulé à la science de notre temps.
Que le style de la psychiatrie s’inspire du style de l’époque, pas de doute. Que la pratique psychiatrique s’aligne sur les pratiques sociales, évidemment. Ce qui me semble particulièrement critique toutefois aujourd’hui est que le souci épistémologique nous fait cruellement défaut. Il semble qu’un savoir psychiatrique d’un nouveau genre pousse au gré des nécessités économiques et politiques. Il accompagne les à-coups budgétaires et réactions émotionnelles et s’est complètement émancipé de réflexions sur la nature et la structure de la psychiatrie et du travail des psychiatres. Ce savoir psychiatrique n’a pas de structure interne, pas d’hypothèse. Athéorique, intégratif, il adopte une consistance molle derrière ses ambitions de science dure, consistance qui lui permet toutes les souplesses même les plus incongrues.
Jusqu’à hier 14h, j’ai cru ne pas pouvoir venir à Antibes et ne pas avoir le plaisir de me trouver devant vous. J’ai quitté le CMP place d’Italie et ai croisé les premiers manifestant se regroupant en cortège pour défiler contre l’austérité…
Alors j’ai craint d’abord que vous ne trouviez artificielle cette idée qu’il s’agissait là d’une crise, que nous autres psychiatres du service public nous vivions une crise. J’y ai beaucoup pensé et ai fini par me convaincre que c’en était une, sans aucun doute. C’est l’évidence du quotidien qui a fini de m’en convaincre. C’est bien une crise que nous vivons. Dans nos services de secteur, c’est la crise. Nos équipes le disent, nos collègues le disent. Les services se vident (pas de leurs patients !), les vocations se font très rares, nos jeunes collègues ne s’engagent plus à l’hôpital public comme nous étions si excités de le faire à leur âge. Les centres experts captent les budgets, les assises de la psychiatrie n’envisagent la question de progrès que du côté des neurosciences. Les EPSM sont dirigé par leur personnel administratif directement connecté aux ARS, connaissent des fusions, des restructurations dont l’agent organisateur est la rationalisation économique et jamais plus le déploiement des soins. Chaque semestre s’ouvre avec la même question, qui, à quel poste, quelle activité maintenons-nous ? Pourquoi celle-ci plus qu’une autre ? Comment continuer à convaincre nos équipes que leur engagement a du sens ?
Indubitablement c’est la crise, et le séminaire d’épistémologie de la psychiatrie que nous organisons tous les mois depuis 7 ans nous convainc que les racines de ces crises sociales et épistémologiques sont pour beaucoup communes.
Il nous manque quelque chose dans cette psychiatrie qui se dessine depuis approximativement l’avènement de la santé mentale en paradigme principal pour envisager les troubles psychiques.
Nous, c’est-à-dire des soignants en psychiatrie de secteur observons un véritable désarroi parmi nos équipes.
Ce désarroi a des représentants, dont certains étaient hier place d’Italie, occupant volontiers une position militante, à l’endroit où politique et psychiatrie entrent dans une dialectique parfois enraidie par les dogmatismes et le refus de la spécificité du symptôme psychiatrique et de la reconnaissance de la souffrance qui toujours l’accompagne. Référence est faite ici à une psychiatrie qui s’épanouit dans la réaction à cette transformation de notre discipline que nous disons ici craindre mais dont la stratégie de défense face à la technicisation est le déni du trouble psychiatrique. Nous avons déjà pu dans un précédent travail montrer comme cet écho lointain à une antipsychiatrie militante est en fait une autre manière de complaire aux tutelles pour la rationalisation des coûts[1]. Le virage ambulatoire, c’est beaucoup d’économies…
C’est pourtant dans un discours que nous comprenons et partageons souvent, et qui contient la revendication d’avoir perdu quelque chose, que cette plainte se constitue.
Et comme c’est la crise, comme c’est la grève et l’heure du militantisme on peut user aujourd’hui sans retenue d’un discours du déficit : la psychiatrie n’est plus humaine, nous ne sommes plus assez nombreux, il n’y a plus de place pour autre chose que les diagnostics et la statistique, les échelles ont remplacé le récit…Ces mots sont aussi quotidiennement les miens. Ils sont prononcés en réaction au vécu de crise, au vécu de précarité. Un moment comme celui-ci doit nous permettre de proposer une compréhension moins réactionnelle.
Ce que je me propose d’évoquer avec vous, c’est une brève réflexion sur ce qui nous manque. Ce qui nous manque, nous en avons une idée. Et, pour tout dire, il ne nous manque pas tant que cela dans le cadre de nos pratiques. Le sentiment du manque ne vient au fond que de la collision de notre quotidien de soignant avec les limites que représente les effets de la rationalisation des organisations et des institutions en conformité avec les nécessités gestionnaires. Nous avons, par expérience et parce qu’inlassablement la question s’est posée justement dans l’interface avec le politique, acquis la conviction d’une scientificité solide de notre exercice. D’une légitimité forte de la psychiatrie de secteur pour dire quelque chose de la maladie mentale. Reléguée au rang de psychiatrie ordinaire, de vigie de la santé mentale, la psychiatrie de secteur se laisserait volontiers qualifier de discipline opportuniste, utilisant les outils que l’université lui présente, les (nouvelles techniques, les nouvelles associations de psychotropes), sans toutefois se reconnaître la même expertise. Grande invention, objet épistémique fascinant par sa complexité et son efficacité, le secteur psychiatrique a subi les effets d’une destitution, essentiellement scientifique.
Précisons ici que cette modalité de destitution du travail de secteur, dans le registre scientifique, nous paraît infondée et que nous pensons pouvoir montrer en quoi elle relève essentiellement de la perte du souci épistémologique d’une psychiatrie dont l’agent essentiel de la transformation n’est pas le désir de développement scientifique mais la nécessité de conformation aux attentes des tutelles, aux contours des sciences sur lesquelles elles fondent leurs actions.
Humanisme, souffrance et responsabilité.
Nous savons que la psychiatrie de secteur, pour connaître son histoire et pour en avoir fait notre pratique, repose sur une spéculation osée dont le bien-fondé s’est vu confirmé par l’expérience : l’humanisme comme technique de soin. Peut-être sera-t-il nécessaire de débattre de la solidité de ce terme. L’Homme en tant qu’objet de science, dont Foucault envisage qu’il est une invention de la modernité et dont le contemporain nous donne l’indice qu’il perd de sa spécificité (le soin confié à l’IA, les échelles…), s’il aura été un concept transitoire, nous intéresse au moins pour être le lieu crédible où localiser la souffrance que nous rencontrons dans nos consultations. Si ce mot -humanisme- s’est trouvé dilué d’avoir été utilisé dans son acception morale à tort et à travers, nous pensons qu’il peut néanmoins être le plus à même de situer ce qu’il pourrait manquer dans cette psychiatrie réductionniste qui s’installe. La psychiatrie de secteur peut voir son projet résumé ainsi : travailler aux conditions de l’établissement d’une relation humaine entre le patient et ceux qui le soignent et permettre que tous, dans ces interactions, en garde la possibilité. Aussi, faire perdurer les caractéristiques psychologiques, comportementales, relationnelles de l’humanité dans nos équipes est-il un souci quotidien. Tout autant, l’humanisation de nos patients, dont certains courent le risque de perdre les attributs de l’humanité, fait-il partie de notre métier.
Que faire de cette humanité partagée dans nos pratiques ? Comment en exploiter les caractéristiques ?
Car, comme nous l’ont appris les pionniers de la psychiatrie institutionnelle, avec cette proposition créative et soignante de l’après-guerre, il n’y a pas d’autre lieu que la relation pour connaitre l’autre. Nous ne travaillons ni avec sa biographie, dans sa chronologie. C’est la proposition de rassembler une constellation transférentielle qui satisfait à cette nécessité de former le terrain d’étude de la souffrance.
De la même manière, nous avons compris que la psychiatrie ne se tenait pas quelque part, autonome, comme une somme de connaissance pouvant se penser en dehors du lien à nos patients. Et c’est d’ailleurs un fait : parmi les professionnels du secteur, aucun n’espère jamais pouvoir à lui seul connaitre et soigner un patient : chacun de sa place, avec son métier, tiendra un bout de ce qui fait la souffrance du patient, et c’est d’accepter la nécessité de ce pluralisme de savoir, de reconstituer cette constellation épistémique que nous sommes en mesure de soigner, c’est-à-dire de proposer à quelqu’un que l’on apprend à connaitre les conditions d’une relation humaine qui a pu jusque-là manquer de s’engager pour des questions médicales, sociales, psychologiques…
L’automatisation de certaines des tâches, y compris intellectuelles, qui lui étaient jusqu’ici dévolues, la numérisation de son savoir, y compris sur lui-même comme garantie d’une plus grande exactitude pourrait laisser penser que cet Homme des sciences de l’Homme serait un personnage qui a fait long feu.
Née avec le repli des sciences classiques sur elles-mêmes, cette conception de la nature humaine comme objet scientifique spécifique pourrait disparaître dès lors que la nouvelle vérité sur l’Homme, celle dont on veut, dont les tutelles veulent, celle qui nous inspire le plus de confiance, est celle qui nous sert aussi à considérer tout le reste. Les démarches qualité qui assurent la conformité des actions avec l’application des savoirs sont en cela remarquables qu’elles sont structurées de la même manière à l’hôpital et dans les entreprises de BTP. Elles ont les mêmes fonctions, les mêmes outils. Leurs agents sont les mêmes, formés sur les mêmes bancs, interchangeables dans leurs missions.
Nous pourrions démontrer plus précisément la réalité de cette évolution. Mais, à quoi servirait de multiplier les exemples : démontrer le risque de la disparition des sciences de l’Homme par défaut de leur objet n’est pas l’essentiel ici. Je voudrais attirer l’attention sur les conséquences que l’on peut craindre d’une telle évolution : l’espace conceptuel dans lequel nous avons fait tenir la souffrance disparaissant, celle-ci n’a plus de lieu. Ni de lieu d’expression, ni de lieu d’analyse. Et c’est manifeste : traduction de la douleur mesurée et souffrance déduite de score de qualité de vie, rétablissement et handicap psychique, les outils conceptuels actuels sont ceux de l’objectivité et de la fonction. « L’épaisseur » reconnue au discours de l’homme sur l’homme, dans laquelle nait la possibilité d’un intérêt scientifique pour sa subjectivité et l’invention du transfert disparaît. Avec elle, des champs de recherche, des techniques courant le risque de la caducité, alors même qu’ils semblaient avoir été un véritable progrès pour localiser quelque chose de l’incompréhensible souffrance humaine.
Voici donc un pari de notre psychiatrie contemporaine : elle pourrait se passer des sciences humaines. Si cette question devait être posée explicitement aux tenants de la superposabilité de la psychiatrie et de la santé mentale, il y a d’ailleurs de grandes chances qu’ils s’accordent à le reconnaître. En effet, que faire d’un savoir sur l’Homme quand la détermination essentielle des choix et orientations ne dépendent pas de lui ? Pourquoi s’embarrasser de ces montagnes de savoirs impurs, flous, contradictoires sur l’âme quand récolter des données donne entière satisfaction ?
On ne manquera pas de reconnaître un peu d’acrimonie dans ces dernières lignes dont je crois qu’elle est due à cette malédiction que fini par devenir la conviction de ne pouvoir renoncer au soin relationnel. C’est angoissant, c’est incertain, c’est décrié, parfois moqué, souvent mis en doute quant à la solidité de ses bases.
Et c’est beaucoup de travail.
Ce décalage entre l’engagement nécessaire à ce type d’exercice et la légèreté avec laquelle il est traité par les tutelles et les défenseurs d’une psychiatrie purement objectiviste produit une colère qui rend parfois difficile l’expression simple des raisons scientifiques de ses fondements.
Pourquoi regretter la disparition du concept d’Homme de la psychiatrie, au-delà des convictions souvent teintées de croyances et qui fait croire de principe aux vertus de l’humanisme ?
Parce qu’il faudra se passer des techniques, concepts des sciences humaines. D’abord pour la raison que cet Homme des sciences humaines a vu s’enrouler autour de lui tout un savoir ou plutôt une quantité importante de savoirs le concernant, acquis grâce à des techniques, des points de vue nouveaux. Il a été décrit dans ses rapports à la nature, à la société, à l’autre. Il a été envisagé pour cela comme ayant une épaisseur particulière, lui conférant un certain mystère, une illisibilité de principe. Sociologie, anthropologie, psychanalyse, histoire ont connu des essors potentialisateurs dont il ne fait aucun doute que la psychiatrie de secteur a bénéficié
Il faut pourtant reconnaître qu’ils nous ont été utiles ces concepts. On pourrait même envisager qu’à l’occasion de l’ouverture de cette fenêtre de tir conceptuel (les sciences humaines) ont été découvertes des manières de dire la spécificité de l’homme dont on ne saurait se passer. Parce qu’avec cette spéculation de l’existence de l’Homme, cet outil pour penser, Bergson, par exemple, et Minkowski à sa suite ont trouvé à dire la manière dont on pouvait se représenter le vécu du symptôme. Le transfert, le refoulement, l’après coup… Autant d’habitudes de qualification de faits cliniques avec lesquels nous faisons. Avec lesquels nous faisons tous pour certains de ces concepts.
Cette réduction objectiviste qui est le projet d’une psychiatrie prétendument progressiste n’est probablement qu’une réplique de ce qui touche les disciplines des sciences humaines. Éducation, justice…Je le répète la mise en compatibilité de notre savoir, celui avec lequel nous soignons et un savoir finalement assimilable par une Intelligence Artificielle représente une part importante de l’effort de nos universitaires. En France pas moins qu’ailleurs. Je rejoins dans ce constat Roland Gori, Yann Diener[2] qui sont venus témoigner dans notre séminaire sur ces questions. Quant à savoir « à qui la faute », C’est Alain Ehrenberg et Max Webber qui m’aide à y voir plus clair. Néo-libéralisme et neurosciences ont des affinités électives[3]. C’est l’expression qu’utilisait Max Weber pour tenter d’expliquer l’invention du capitalisme par les protestants, comprenant la compatibilité des deux dogmes entre eux. Pour bien comprendre cela, Ehrenberg propose de s’appuyer sur un exemple qu’il tire de Hume[4] je crois : il fait une analogie éclairante pour expliquer la manière dont les différents lieux de savoir et de pouvoir s’influence les uns avec les autres ans une société. Je ne crois au projet destructeur du service public intentionnel. Je crois assez en revanche qu’en effet, une société peut marcher comme un aviron : même sans barreur, c’est-à-dire sans personne pour donner autoritairement un rythme, les rameurs, au bout de quelques coups de rame, se synchronisent exactement. En deux/trois coups, ils sont tous exactement en même temps. Il en va de même pour notre médecine : lettre d’intention pour obtenir des budgets utilise le lexique des tutelles qui décident ; les cliniciens se font à ces nouvelles manières de dire la psychiatrie. Peu à peu le lexique pour tout dire se simplifie.
Ainsi, je l’ai dit plus tôt, nous constatons avec étonnement que la qualité des soins est placée sous la tutelle du personnel administratif de l’hôpital qui enseigne aux soignants sa grammaire, de sorte qu’ils puissent répondre aux attendus de la Haute Autorité de Santé.
C’est parce que nous savons, nous entendons autour de nous les preuves que nous vivons quelque chose de partagé dans les métiers qui traitent ce qui de ce qui est irréductiblement humain dans l’homme que nous sommes fondés à dire notre inquiétude et à décréter qu’il s’agit d’une crise. Nous constatons que le savoir de ces champs (l’éducation, la justice et la médecine) connaît des évolutions comparables. C’est la production d’un savoir qui sert à tout décrire, se constituant autour d’une base numérique, statistisable, qui est une folie en ce qu’elle a pour effet d’éloigner les professionnels de la vérité de leur objet.
Ainsi, il semble que le projet de la recherche dans nos disciplines soit devenu l’expulsion de ce qui ne se comprend pas en terme compatible à une compréhension gestionnaire.
Je finirai ce cours exposé en évoquant la manière dont je trouve éclairante la pensée de Levinas[5] pour décrire l’effet de cette assèchement objectiviste de nos sociétés. Levinas manie ces deux concepts qui sont, c’est ce que je comprends de ma lecture laborieuse, au fondement de l’éthique. La souffrance et la responsabilité. Je vous livre ce que j’ai pu en comprendre et directement dans son œuvre et via ce qu’a pu en transmettre Paul Bercherie, psychiatre, psychanalyste et surtout grand nom de l’épistémologie de la psychiatrie[6].
Un effort de recherche récent, au GHU Saint Anne tend à substituer la douleur à la souffrance. On comprend bien le mouvement, encore parfaitement réductionniste : infiniment complexe, en lien avec tous les champs d’existence du sujet, la souffrance est un concept dont on pourrait vouloir se débarrasser. Au profit de la douleur qui peut faire l’objet d’une évaluation chiffrée, d’une cotation. J’ai pensé que c’était une bien belle illustration de la médecine contemporaine et du fantasme qui accompagne sa transformation à marche forcée. La désertion de cette zone de trouble, de flou, qui reste quand on a enlevé ce qui intéresse les centres experts, qui reste quand on a quantifié la douleur, ce qui convoque le médecin, ce qui est « le principe éthique suprême », c’est la souffrance de l’autre. Celle-ci n’est pas le symptôme que notre médecine contemporaine cherche, c’est-à-dire le symptôme parfait face auquel on met le soin parfait, mais ce qui reste et qui n’est pas réductible à une compréhension objective. C’est ce qui nous met dans la position de « responsabilité » vis-à-vis de l’Autre. Autre concept Lévinassien dont je trouve grande la pertinence pour décrire le fondement de l’engagement médical. Car je pense que c’est une bonne manière de décrire l’évolution de notre psychiatrie expertale, spécialisé, technique : c’est une psychiatrie déresponsabilisée, engagée sur son seul objet d’expertise. Ce qui n’est pas cet objet d’expertise est expulsé. La question éthique ? expulsée, confiée au comité éthique et objet d’enseignement optionnel pendant nos études. La relation ? expulsée, confiée aux associations, à la pair-aidance. Comprenez bien que je ne veux pas critiquer les comités éthiques, les associations de patients, la pair-aidance. Je dis juste qu’ils récupèrent ce que la médecine se refuse désormais à assumer, à supporter.
Vous les entendez nos jeunes collègues : qui ne s’engagent plus dans nos services, qui (et on les comprend d’une certaine manière) s’imagine dans une vie dans laquelle ils peuvent contrôler leurs engagements. Ils se forment dans des services qui jamais, pour la plupart, n’envisage le face à face avec l’incompréhensible, l’insoluble, le répété comme étant leur métier, leur responsabilité. Plus simplement : vous vous souvenez comme les médecins se battaient pour accéder aux responsabilités ?
La voilà la crise, une manière de la dire du moins : une crise de la responsabilité. La responsabilité que l’on assume de laisser exister et d’envisager comme tel un symptôme psychique, et non pas micro-neurologique comme on tente de le faire en psychiatrie, un symptôme sur lequel nous n’avons pas de prise directe mais qui pourtant existe et doit faire l’objet de soins. Un symptôme qui nous concerne même si nous ne savons pas le circonscrire objectivement, le quantifier et même parfois le qualifier. Je passe la parole à Georges qui va nous parler de l’hystérique qui nous enseigne cela très bien.
[1] B. Weil, Un désir d’objectivation dans l’Evolution Psychiatrique
[2] Voir sur le site de l’Evolution Psychiatrique les vidéos du séminaire Des idées en psychiatrie
[3] M. Weber : L’éthique protestante et l’esprit du capitalisme
[4] David Hume, Traité de la Nature humaine, livre troisième
[5] Par exemple dans E. Levinas, La souffrance inutile
[6] Paul Bercherie, Levinas, critique de l’Occident
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