Nous proposons de faire vivre le mouvement amorcé par le forum du 3 décembre, en proposant régulièrement, un texte d’un(e) praticien(ne), qui répondrait à l’argument suivant :
Abandon des territoires, imposition de pratiques au nom d’une « bonne » science, confusion entre question économique et soins : ceux dont émane ce projet d’extension des centres experts se font une idée très fausse de ce qu’est notre engagement sur le terrain. Psychiatre de secteur, de service public, dans les associations, dans les CHU ou en ville, nous qui rencontrons les patients, les entendons et les suivons tous les jours devons faire valoir cette expérience irremplaçable et opposable à toute proposition de refonte de l’organisation de notre discipline.
Nous vous serions reconnaissant de bien vouloir en proposer une mise en perspective en quelques lignes (5000 signes environ). L’ensemble des témoignages recueillis permettra de préciser plus rigoureusement les orientations que nous défendons. Ils chercheront à établir un état des lieux mais aussi à mettre en lumière notre créativité, nos savoirs faire et la complexité de nos missions. Il sera impossible de les ignorer.
Force est de constater que les conditions d’exercice de la psychiatrie se sont considérablement détériorées en 35 ans. 35 ans, c’est la durée de ma pratique en psychiatrie (principalement en pédopsychiatrie), depuis l’obtention de mon diplôme en 1990.
J’ai exercé de toutes les manières possibles pour un psychiatre : à l’hôpital public en service universitaire et en pédopsychiatrie de secteur, dans des institutions du médico-social, en libéral et même à l’étranger. Et partout, la continuité et la longueur des soins m’ont semblé être un enjeu majeur pour la qualité et l’efficacité de ce qui pouvait être apporté aux patients.
Or les moyens alloués sont toujours plus faibles, pour une population toujours plus importante et des jeunes patients toujours plus en souffrance. Les continuités nécessaires pour soigner avec dignité, dans le respect des patients et de leur famille ont été progressivement mises à mal. Et pourtant les savoir-faire sont là, qu’il s’agisse de psychothérapie, de psychopharmacologie, d’approches psychosociales ou psychoéducatives.
Je vais illustrer mon propos par l’histoire d’une jeune fille, suivie pendant 4 ans dans le cadre de ma pratique libérale. Elle avait 14 ans la première fois où je l’ai reçue en consultation, amenée par sa mère dans le contexte d’une déscolarisation quasi totale de sa fille.
Elle avait les bras lézardés de scarifications, des idéations suicidaires quasi quotidiennes. Elle se détestait. Au cours du temps, je l’ai vue le crâne rasé, je l’ai vue habillée de sacs de jute serrés avec une ficelle, je l’ai vue avec des plaies purulentes sur les cuisses, je l’ai vue cachée derrière de grandes lunettes dont elle n’avait nul besoin.
A mi chemin de la thérapie, elle s’est rappelé les violences sexuelles imposées par sa soeur aînée lorsqu’elle avait 9 ans, alors que leur mère était atteinte d’une profonde dépression et d’une épilepsie non équilibrée et le père parti vers des amours lointaines.
Je l’ai reçue chaque semaine ou presque pendant 4 ans, j’ai reçu parfois sa mère, parfois son père, parfois sa grand-mère. L’inceste subi a été parlé avec chacun, pour que ma patiente puisse, petit à petit, sortir du silence et de la haine qu’elle agissait à l’égard d’elle-même. J’ai également assuré son traitement médicamenteux, dont l’appui a été important.
Elle était douée en informatique et un jour où je peinais avec un nouveau logiciel imposé par je ne sais plus quel ministre pour je ne sais quelle raison administrative, elle m’a proposé, timidement, de m’aider. Je l’ai laissée passer derrière mon bureau, s’asseoir dans mon fauteuil, raccorder mon imprimante rétive, procéder à quelques réglages. Puis j’ai contemplé son sourire radieux, son plaisir d’avoir réussi son dépannage, et surtout d’avoir pu m’aider :
– «Aujourd’hui, c’est bizarre, c’est moi qui vous aide; d’habitude c’est vous qui me donnez. Je pensais ne jamais pouvoir vous apporter quelque chose.»
Cet instant informel dans le suivi psychothérapique sera un moment de bascule pour ma jeune patiente : de celle qui reçoit elle devint ce jour-là celle qui peut donner.
Un jour de juin, juste avant ses 18 ans, elle entra timidement dans mon bureau avec une feuille à la main. Elle qui avait si peu pris soin de son corps et de son apparence pendant des années portait une jupe colorée et un chemisier seyant, le tout assorti d’escarpins à petits talons. Elle me dit doucement:
-« Mon bac je l’ai, avec mention assez bien » et elle me montra les notes obtenues avec son doigt.
C’est pour des moments comme ceux-ci que j’ai choisi le métier de pédopsychiatre. Pour voir mes jeunes patients partir vers leur chemin avec moins de souffrances, moins d’entraves…
Mais pour parvenir à notre but, outre le savoir-faire qui se développe auprès de nos aînés, de nos patients et de nos lectures, il faut du temps. Il est nécessaire d’en disposer soi-même et d’en donner aux patients. Il faut pouvoir accompagner dans la durée et la stabilité car ces lourdes pathologies viennent surtout tester le lien, la contenance, l’accueil d’une parole et d’une histoire singulière.
Si l’on exerce à l’hôpital, comme je l’ai fait pendant 20 ans, il faut pouvoir travailler en équipe, sans être contraint par des injonctions de rentabilité, des pénuries de professionnels, des demandes administratives paradoxales. Il faut pouvoir co-créer des dispositifs au service des patients, depuis le diagnostic jusqu’au rétablissement, en passant par les rechutes éventuelles.
Et si l’on exerce en libéral, il faut que le temps passé avec chaque patient soit reconnu à sa juste valeur, que les tâches administratives ne soient pas envahissantes et limitantes, que les contraintes et contrôles divers laissent la liberté de co-construire des issues thérapeutiques avec les jeunes patients et leur famille.
La psychiatrie, quel que soit son lieu d’exercice, a surtout besoin de temps, de continuité et de moyens. Saucissonner le diagnostic et le soin en distinguant des professionnels dédiés à l’un (le diagnostic) de professionnels mettant en oeuvre l’autre (le soin), c’est priver les patients d’une continuité indispensable. Cette continuité avait bien été théorisée et mise en application par le secteur dans les années soixante et n’a rien perdu de son actualité ni de sa pertinence.
La pathologie psychiatrique consiste toujours justement en une discontinuité de pensée et de vie du patient et il est important de lui opposer une continuité et une durée soignante. L’apport des neurosciences, les évolutions pharmacologiques ne changent rien à cette vérité fondamentale et structurelle du soin psychique.
Si cette jeune fille a pu se construire une vie d’adulte malgré ses troubles majeurs d’adolescente, c’est par la continuité de l’accueil thérapeutique qui a pu lui être offert en libéral et les relais hospitaliers spécialisés lors des moments de crise suicidaire. Dans ce parcours de soins, comme dans beaucoup, le moment diagnostic initial a été fondateur de la relation thérapeutique. Le diagnostic, même incomplet (il s’est affiné par la suite) a mis des mots sur la souffrance, à la fois pour l’adolescente et pour sa famille.
Formaliser et mettre en œuvre une scission entre diagnostic et suivi (ce qui est clairement le sens de l’entrée des centres experts dans le code de la santé publique) à une heure où la pénurie de soignants est intense et bien connue me semble être une aberration, aussi bien pour les psychiatres que pour les patients. De quoi sera-t-on expert sans expérimenter au quotidien ce qu’implique le suivi des pathologies mentales? De quoi sera-t-on soignant lorsque le diagnostic ne sera plus l’objet du psychiatre thérapeute et prescripteur?
A quoi servira le diagnostic si personne ou presque ne peut ensuite accompagner et soigner ?
Une réelle continuité entre diagnostic et soins est indispensable au patient psychiatrique. Ceci depuis les premières alertes symptomatiques du trouble au diagnostic de celui-ci, en passant par des soins qui peuvent se succéder, se complémenter, se renforcer les uns les autres, jusqu’à la stabilisation du patient.
A défaut de cette continuité, la perte de sens et la non attractivité du métier de psychiatre ne pourra que s’accentuer. A défaut de cette continuité, la discontinuité psychique vécue par les patients risque fort de ne pas trouver l’accueil et la contenance nécessaires pour mener à leur amélioration.
Dr Françoise FERICELLI, pédopsychiatre
L'Évolution psychiatrique 