Nous proposons de faire vivre le mouvement amorcé par le forum du 3 décembre, en proposant régulièrement, un texte d’un(e) praticien(ne), qui répondrait à l’argument suivant :
Abandon des territoires, imposition de pratiques au nom d’une « bonne » science, confusion entre question économique et soins : ceux dont émane ce projet d’extension des centres experts se font une idée très fausse de ce qu’est notre engagement sur le terrain. Psychiatre de secteur, de service public, dans les associations, dans les CHU ou en ville, nous qui rencontrons les patients, les entendons et les suivons tous les jours devons faire valoir cette expérience irremplaçable et opposable à toute proposition de refonte de l’organisation de notre discipline.
Nous vous serions reconnaissant de bien vouloir en proposer une mise en perspective en quelques lignes (5000 signes environ). L’ensemble des témoignages recueillis permettra de préciser plus rigoureusement les orientations que nous défendons. Ils chercheront à établir un état des lieux mais aussi à mettre en lumière notre créativité, nos savoirs faire et la complexité de nos missions. Il sera impossible de les ignorer.
À la lecture des textes déjà parus, une distinction m’a frappée : celle qui sépare l’expertise et le savoir-faire clinique.
L’expertise, celle qui relève d’un savoir dogmatique, grâce auquel un diagnostic du patient engage toute une conduite à tenir prête à porter. L’expert sait et enseigne donc au patient qui il est et ce qu’il doit faire.
Le savoir-faire, qui relève d’un savoir clinique avec la singularité de chaque sujet. À rebours d’une position de savoir, c’est d’une position modeste d’élève que le clinicien s’adresse à ceux qu’il reçoit. Il lui faut du temps pour apprendre.
Le luxe versus la fast-fashion! Le luxe, c’est bien celui du temps nécessaire à la confection de l’habit sur-mesure, un travail de dentelle. Et s’il a un coût, a-t-il un prix?
Cette opposition entre expertise et savoir-faire n’est pas nouvelle. Peut-on extrapoler et dire qu’elle relève de la traditionnelle opposition entre psychiatrique universitaire, plutôt partisane d’une causalité organique et psychiatrie de secteur, aux fondements psychodynamiques ? De la traditionnelle opposition entre recherche et clinique ?Entre une psychiatrie qui se veut médicale et une autre qui s’en tient à distance ?
Si la psychiatrie de secteur a longtemps été au premier plan, elle semble aujourd’hui devancée par la psychiatrie universitaire. Comment le saisir ?
Il est vrai que les progrès impressionnants de l’informatique et de l’accumulation de données sont grandement favorables à la psychiatrie universitaire. Tel l’anatomopathologiste dans son laboratoire, imagerie et statistiques suffisent à l’expert pour explorer les troubles psychiques, sans s’adresser au patient. L’homme s’appréhende comme une machine : un diagnostic et quelques manipulations suffisent à corriger le bug.
Cette opération de mise en chiffre (on peut ainsi quantifier le nombre de bits du cerveau pour estimer sa mémoire) s’inscrit en parfaite adéquation avec les actuelles politiques publiques en santé. L’avènement d’exigences gestionnaires font considérer l’hôpital comme une activité à but lucratif, qui doit être rentable! Une politique du chiffre s’immisce, et la psychiatrie universitaire, y répond.
Cette nouvelle logique peut conduire à contraindre le patient à des prises de sang « pour la recherche », arguant que c’est pour « ses soins » afin qu’il obtempère. Elle peut aussi conduire à exiger d’un patient qu’il passe une IRM « pour la recherche » s’il veut être suivi… Le psychiatre est désormais au service de la « science », non plus du patient.
Mais peut-on se contenter de dénoncer l’objet de désaccord avec cette nouvelle politique de « soins » ? Déplorer le manque de financement (une réalité incontestable) et les privilèges accordés au centres experts ne risque-t-il pas de revenir à tendre le bâton pour se faire battre ? Ce discours ne peut que renforcer l’idée d’un système à bout de souffle, fort convaincant sur la nécessité d’en changer.
Car qu’offre aujourd’hui la psychiatrie de secteur ? La vétusté des locaux de la plupart des services de secteur, qu’on croirait parfois abandonnés ou figés dans le passé, semble plutôt refléter la paralysie de ce dispositif.
Au-delà des exigences financières, certains points liés au fonctionnement de la psychiatrie de secteur sont devenus problématiques et apparaissent en décalage avec l’époque.
Avant l’inexpertise suggérée du secteur par la proposition de centres experts, c’est la contrainte aux soins qui est venue remettre en cause son fonctionnement au regard des mutations contemporaines concernant la responsabilité et l’autonomie de l’individu. Cette infiltration du droit anglo-saxon (fondé sur l’Habeas corpus, où la liberté individuelle prime) dans le droit français (fondé quant à lui sur le contrat social) ne peut être nié et impose une réflexion sur ces pratiques. Non pour les supprimer, mais pour qu’elle puisse reste une question clinique.
De plus, la psychiatrie de secteur reste solidaire de l’indésirable. De ce que l’on ne voudrait pas voir, de ce qui fait tâche. Elle a affaire aux sujets les plus libres[1], les plus démunis (et se soutient ainsi davantage de l’idéologie du contrat social pour ceux qui en sont souvent exclus).
Elle n’est pas adaptée à la nouvelle modalité de gouvernance qui vise une mise en ordre administrative selon des logiques issues du secteur privé. Cette logique a conduit à une fragmentation du corps psychiatrique, par une mise en rivalité au nom d’intérêts financiers.
Alors, supprimer le secteur permettrait-il de supprimer ce(ux) qui dérange(nt)? Sûrement pas, mais cela ne sauvera pas le secteur pour autant si aucune alternative n’est proposée…
La pratique qui s’y fait ne doit pas être ravalée. Accompagner ceux qui coûtent, ceux qui menacent parfois l’ordre social ne doit pas conduire à déchettiser sa pratique. Il ne s’agit pas de se plaindre en dénonçant le manque financier, mais de faire valoir la finesse de ce travail.
C’est en effet, entre autres, dans ces conditions que le secteur s’est inventé : par l’association de psychiatres remettant en cause le système asilaire[2] mais offrant en même temps une proposition innovante âprement défendue auprès des pouvoirs publics[3].
Il ne s’agit pas de s’attacher à un système (le secteur) mais aux valeurs qu’il a pu porter (le savoir-faire) ; le système évolue et est toujours à réinventer. Un modèle « dans la langue » des pouvoirs publics est-il possible ? Un modèle qui ne trahirait pas les exigences cliniques et ne se dévaluerait pas. N’est-ce pas là le pari à relever ?
Pour faire en sorte que l’habit n’efface pas le sujet qui le porte, que les topmodels ne cèdent pas la place aux mannequins amaigries.
Alice Viterbo
[1] Dans son « Petit discours aux psychiatres » prononcé en 1967, Jacques Lacan affirme que « le fou est véritablement l’être libre ». Le fou ne serait pas aliéné au langage, d’où sa déprise du lien social.
[2] À partir du début du XXe siècle, la théorie de la dégénérescence postule une théorie héréditaire des troubles mentaux. Cf. Von Bueltzingslowoen I., « Eugénisme et restrictions : Les aliénistes et la famine dans les hôpitaux psychiatriques français sous l’Occupation », Revue d’histoire de la Shoah, 2005, 183 (2), 389-402.
[3] Voir notamment : Henckes, N., « Un tournant dans les régulations de l’institution psychiatrique : la trajectoire de la réforme des hôpitaux psychiatriques en de l’avant-guerre aux années 1950 », Genèses, 2009, 76(3), 76-98.
L'Évolution psychiatrique 